Crise de la CNAM et des caisses sociales : Tout ce qu’il faut savoir

Pour payer les pensions de retraite, la CNSS et la CNRPS puisent dans la trésorerie de la CNAM

La CNSS et la CNAM fonctionnent sans PDG

La CNSS est privée de 400 milliards en l’absence d’une signature de PDG !

23% du budget familial en Tunisie est accordée aux frais de santé

Censé être de 21 jours, l’attente du remboursement par la CNAM va jusqu’à 6 mois

Les pensions de retraite sont de 1000 milliards par mois

Analysant la situation de crise de la CNAM, l’expert en sécurité sociale, Hédi Dahman, a révélé aujourd’hui jeudi 15 janvier que le rétablissement du système du tiers payant était un pas nécessaire pour stopper l’hémorragie et réduire l’ampleur de la crise.

Intervenant sur Mosaïque Fm, l’expert a d’emblée indiqué que cette crise est le résultat d’un cumul et d’une politique d’atermoiement et l’absence de bonnes décisions.

“La suspension du système de tiers payant ne date pas d’hier. Il s’agit d’un problème qu’on traînait depuis le mois d’octobre dernier. Et on n’a jamais cessé de dire, depuis, qu’il s’agit d’une question dangereuse qui va se retentir négativement sur la santé des Tunisiens et sur tout le système dont les assurés, les adhérents, les médecins contractuels avec la CNAM, les fournisseurs de médicaments, la Pharmacie Centrale (PC), etc. Tout le système allait en pâtir suite à la décision de suspension de ce système”, explique-t-il.

Tout sur le tiers payant

Le système du tiers payant, explique l’expert, représente 10% de l’ensemble des assurés fixé à environ 300 dinars. “Les pharmacies d’officine ont déclaré que la CNAM leur doit environ 200 millions de dinars. Et il faut dire qu’il s’agit d’une lourde somme pour un pharmacien qui achète auprès des fournisseurs tout en respectant les clauses de la convention avec la PC.

Et à mon sens, si nous sommes arrivés à cette situation, c’est justement parce que la convention devrait s’étaler sur cinq années et est apte à être renouvelée durant une seule année supplémentaire, soit un total de six ans. Or depuis trois ans, on renouvelle cet accord d’une année supplémentaire ! Alors sans vouloir défendre une partie au détriment d’une autre, mais depuis le mois d’octobre, on a laissé les choses traîner après avoir fait perdurer une solution provisoire durant trois ans déjà”, note-t-il.

Vers la fin de décembre, les termes de la convention précitée ont pris fin sans qu’il n’y ait une solution de rechange et tous les droits des assurés ont été suspendus de facto étant donné que les termes de la convention, dans leur intégralité, ont été suspendus !

Dès lors, les adhérents au système du tiers-payant se sont retrouvés inclus dans le système de remboursement des frais de soin. Une situation qui, selon M. Dahman, a enfoncé la cloue dans la plaie.

“Ceux qui ont choisi le système du tiers-payant se savent d’avance dans l’incapacité de payer les frais des examens médicaux et du traitement ! Ces adhérents ont été, et contre leur volonté, transférés vers un autre système où ils doivent payer les frais pour les récupérer plus tard. Et soit dit en passant, le système de remboursement de frais n’est pas censé dépasser un délai de 21 jours alors que concrètement, les citoyens attendent parfois plus de six mois pour être remboursés et les pharmaciens attendent 190 pour que leurs factures soient remboursées”, indique-t-il.

“Du coup, poursuit l’expert, ceux qui ont initialement choisi le système de tiers payant n’ont pas seulement été contraints de devoir faire partie du système de remboursement qui les oblige à payer d’abord pour être remboursés par la suite, mais en plus, ce remboursement censé durer seulement 21 jours dure des mois !

Ceci a fait que plusieurs Tunisiens n’avaient plus les moyens de payer leurs frais médicaux ainsi que ceux de leurs familles. Et dois-je noter qu’en moyenne les frais de santé dépasse 23% du budget familial et du coup, si 23% du budget n’est pas remboursé sur plusieurs mois d’affilée, le Tunisien sera contraint de négliger sa santé ou d’opter pour l’automédication ce qui représente un danger sur la santé de l’individu et accroît le risque des épidémie”.

CNAM : les dessous de la crise

“La CNAM est un pilier indispensable dans la sécurité sociale tout autant que la CNSS et la CNRPS! Mais je trouve que le projet initial de la CNAM qui a été instauré en 2004, n’a jamais été véritablement achevé et demeure toujours incomplet”, a laissé entendre Hédi Dahman et d’expliquer que si nous sommes restés coincés à mi-chemin, c’est parce qu’en 2004 on a créé la caisse sans lui créer des mécanismes de financement.

“Il faut savoir que les caisses sociales bénéficient d’un système indépendant de financement donc leur budget n’est pas lié au budget de l’Etat. Mais les caisses sont liées entre elles. Du coup, si on la CNSS ou la CNRPS ont des difficultés à payer les pensions de retraite (crise structurelle et financière qu’on traîne depuis les années 80), c’est sur la CNAM qu’on jette son dévolu.

Ce qu’un observateur lambda ignore, c’est que la CNSS et la CNRPS sont redevables de payer 1000 milliards mensuellement en guise de pensions de retraite. Se retrouvant sans ressources, ces caisses puisent dans la trésorerie de la CNAM pour payer les pensions. C’est ce qui a causé le déficit au niveau du système de l’assurance maladie. Nous avons enregistré un cumul de dettes de plusieurs milliards auprès des deux caisses sociales que la CNAM surmonte sans avoir de mécanismes d’autofinancement.

Et pour sortir de cette situation, un accord a été conclu entre la CNAM d’un côté et la CNSS et la CNRPS de l’autre pour payer l’ancienne dette. Sauf que cela ne concerne que la dette ancienne et prendra au moins 20 ans.

En parallèle, les caisses sociales continuent toujours de puiser dans la trésorerie de la CNAM. Des milliers de milliards ne sont donc toujours pas virés vers la CNAM. Et on justifie cela au niveau du département des Affaires Sociales par le fait que la CNAM enregistre des excédents financiers ! Cependant, ceci est vrai sur le plan comptable, sur le plan réel, les caisses de la CNAM sont vides”, explique-t-il encore.

La CNAM et la CNSS fonctionnent sans… PDG !

“C’est l’autorité et l’absence d’un conseil d’administration totalement actualisé et fonctionnel qui sont les causes directes de cette situation. Car la CNAM ou la CNSS fonctionnent depuis des années sans un PDG à leur tête ! L’on se demande alors qui prend les décisions ? Sans PDG, on ne peut pas constituer de Conseils d’administration et personne ne peut prendre de décisions ni ratifier les états de liquidation et c’est donc le ministre qui se charge de cette mission. Et il faut savoir que de l’argent reste souvent suspendu suite à cette situation. D’ailleurs près de 400 milliards peuvent rentrer dans la trésorerie de la CNSS si on nomme un PDG ! Le déficit se chiffre en centaines de milliards. Une situation qu’on aurait pu éviter par le simple fait de nommer un PDG qui débloque les états de liquidation !”

L’issue ?

“Aujourd’hui, explique l’intervenant, si l’on veut réellement envisager des réformes, il va falloir trouver à la fois des solutions en amont et en aval, c’est-à-dire des solutions instantanées à même d’assurer la survie et la continuité du système et, en parallèle, une réforme profonde sur une durée de trente années en avant. Or si on est arrivé à ce blocage, c’est parce que le déficit a commencé en 1985, a connu un pic en 1993 et tout ce qu’on a fait à l’époque, c’est des solutions de rafistolage : ou bien retarder l’âge de la retraite, ou bien augmenter la cotisation.

Ceci n’a pas servi les Caisses sociales mais a eu, au contraire, un impact négatif. Je trouve que ce qu’il faut aujourd’hui, c’est de commencer. La loi des finances 2026 comprend à mon sens des mesures et procédures de réformes très importantes qu’il va falloir concrétiser.

Il s’agit notamment de réviser les systèmes pour garantir la justice sociale entre les adhérents des deux secteurs public et privé, la bonne gestion des ressources financières et humaines des caisses et la révision de la structure organisationnelle des caisses sociales pour qu’elles répondent aux nouvelles exigences du marché de l’emploi et de l’organisation administrative.

Il est crucial d’envisager de nouvelles formules qui annulent déjà la séparation entre les secteurs publics et privés, de créer une structure qui soit spécialisée dans le recouvrement, de séparer la gestion des services sociaux de la gestion des services d’assurance maladie pour qu’on remédie à tout éventuel déficit structurel de façon indépendante sans accabler en plus, une autre structure. Pour finir, tous les experts et intervenants doivent se réunir pour qu’il y ait une feuille de route claire et bien ficelée”, conclut-il.